安全生产信息公开
福建金马建设工程有限公司云南麻栗坡分公司“3·04”触电事故调查报告
文章来源:麻栗坡县应急管理局 发布时间:2021-05-30 浏览次数: 打印

2021年3月4日,福建金马建设工程有限公司云南麻栗坡分公司(以下简称金马公司麻栗坡分公司)承包的文山麻栗坡紫金钨业集团有限公司南秧田钨矿(以下简称紫金公司)采掘施工作业井下1232中段2线3沿配电硐室发生一起触电事故,导致1人死亡。 

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,县人民政府成立了以县人民政府副县长王x任组长,县应急管理局局长唐x锋任常务副组长,天保镇人民政府镇长关x俊,县自然资源局局长盘x华、应急管理局副局长贡x武任副组长,天保镇人民政府,县纪委监委派驻县市场监督管理局纪检监察组、县总工会,公安局、人力资源和社会保障局、自然资源局、应急管理局相关人员为成员的事故调查组开展事故调查工作,同时协助事故单位开展善后和安抚工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证、专家论证等工作,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的原因及性质,并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施。现将事故调查情况报告如下。

一、事故单位情况

(一)建设单位情况。

紫金公司,营业执照统一社会信用代码:91532624797244xxxx,有效期:2007年2月16日至2027年2月15日。采矿许可证号:C530000200904312001xxxx,有效期:2020年4月26日至2027年4月27日,发证机关:文山州自然资源和规划局。安全生产许可证号:(麻FM)安许证字〔2019〕xxx号,有效期:2019年08月01日至2021年05月28日,发证机关:麻栗坡县应急管理局。公司类型:有限责任公司,法定代表人:张建强,公司地址:麻栗坡县天保镇城子上村委会南秧田村小组。

(二)施工单位情况

金马公司麻栗坡分公司,营业执照统一社会信用代码:91532624589624xxxG,法定代表人:游x中,公司类型:有限责任公司分公司,经营范围:矿山工程施工总承包二级;土石方工程专业承包二级;消防设施工程专业承包二级;机电设备安装工程专业承包二级;房屋建筑工程施工总承包三级;市政公用工程施工总承包三级(依法须经批准的项目,经相关部门批准后方可开展经营活动),公司地址:云南省文山州麻栗坡县城区麻师花园3幢1-xxx室。安全生产许可证编号:(闽)FM安许证字〔2019〕KYxx号,单位名称:福建金马建设工程有限公司,主要负责人:游启中;有效期:2019年12月5日至2022年12月4日;许可范围:金属非金属矿山采掘施工作业;发证机关:福建省应急管理厅。2014年1月3日至今,根据总经理提名,金马公司麻栗坡分公司任命谢x荣为云南麻栗坡县南温河钨矿项目部经理,负责该项目部一切事务。

紫金公司(发包方)与金马公司麻栗坡分公司(承包方)系发包方与承包方关系,双方代表于2021年2月16日签订了《文山麻栗坡紫金钨业集团有限公司南温河钨矿2021—2022年采掘工程施工合同》,明确了双方业务范围与职责。2020年11月26日,双方签订了《非煤矿山外包工程安全生产管理协议》。

(三)事故现场情况。1232中段配电硐室,长约5m,宽约3~4.0m,配电室安全门距巷道边约2~3m,门高2.5~3m,10KV高压电缆从右侧巷道壁敷设与变压器搭接,变压器已拆除,真空断路器高约3~4m。配电室10KV电缆型号为ZC-YJLV22-8.7/15kv-3*95,总长960m,于2018年4月铺设,主要用于1232中段采掘施工排水、照明及局部通风机供电。因本区域工程量减少,用电量不大,且变压器故障,于2021年1月底将变器拆除运至地表检修,并断开变压器外侧高压真空断路器,内侧未断电。拆除后配电硐室门口安设了安全网、警示牌及标识牌,禁止人员进入。

二、事故发生时间、地点、经过、救援及事故报告情况

(一)事故发生时间

通过调取现场监控视频,确定事故发生时间为2021年3月4日14时13分。

(二)事故发生地点

紫金公司南秧田钨矿井下1232中段2线3沿配电硐室。

(三)事故发生经过

2021年2月1日,紫金公司采矿厂会议安排了井下喷浆施工任务,由金马公司麻栗坡分公司负责。2021年3月4日早上开完班前会后,刘x军于9点15分左右带领喷浆组成员王x、鲍x武、王x兵下井着手布置喷浆前准备工作。10点44分左右,刘x军等4人将喷将机拉到1232中段2线3沿配电硐室后,鲍x武、王x兵又接着去拉水管等材料,而刘x军、王x留在配电硐室门口安装喷浆机。期间,刘x军、王x先后2次观察了配电硐室门口周边电缆情况,并掀开配电硐室简易拦网进入配电硐室观察聚电箱和真空断路器支架情况。待鲍x武、王x兵将其他材料拉到位后,刘x军等于12点26分左右将配电硐室拦网拆除,擅自进入了配电硐室布置喷浆前准备工作。根据班长刘x军安排,王x负责安装喷浆机,刘x军、鲍x武、王x兵进入配电硐室拉风管布遮盖真空断路器,避免喷浆溅到。14点13分,由鲍x廷武在真空断路器支架下方负责传递风管布,刘x军和王x兵分别徒手攀爬配电硐室的内外2根真空断路器支架,当刘x军攀爬到内侧的真空断路器支架顶部时,右手触碰到带电的真空断路器开关触电,随着“啪”的一声火花炸响,刘x军随即由真空断路器支架坠落。见状后,王x兵也赶紧从真空断路器支架上爬下来。

三、救援情况

事故发生后,王x兵、鲍x武立即观察了刘x军的身体状况,并在现场对刘x军进行了胸外心脏按压复苏,王x去找救援车辆,约10分钟左右,紫金公司救援人员到达现场,鲍x武跟随紫金公司吴x能等人一起将刘x军用皮卡车送往城子上卫生院抢救,经抢救无效后于2021年3月4日15点30分,宣布临床死亡,至此,救援结束。

四、事故报告情况

事故发生后,紫金公司救援人员吴x能开车将刘x军拉出来即向金马公司麻栗坡分公司项目副经理谢x杭报告,谢x杭在下午2点30分向公司项目经理谢x荣报告称井下有人触电了。刘x军经城子上卫生院抢救无效宣布死亡后,约17点30分,谢x荣向紫金公司应急和安全环保处副处长杨x龙报告,杨x龙接报后向公司安全环保总监邬x锋进行报告,邬x锋核实后向天保镇城子上派出所和县应急管理局进行电话报告。3月4日18点20分,县应急管理局接到事故报告,及时向县委、县政府和上级主管部门报告。

五、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况

(一)人员伤亡情况:此次事故造成1人死亡。(刘x军,男,汉,身份证号码:42062619830329xxxx,家庭住址:湖北省谷城县石花镇大峪桥街五组)。

(二)直接经济损失情况:此次事故造成直接经济损失 120万元。 

(三)善后处理情况:事故调查组和相关部门按照法律法规和相关政策,组织当事人双方代表就死者善后处置工作开展沟通协调,经双方代表共同协商,于2021年3月5日死者家属与福建金马建设工程有限公司麻栗坡项目部就善后事宜处置达成一致意见,并签订死亡赔偿协议书,由福建金马建设工程有限公司一次性支付死者家属赔偿金、丧葬费、抚恤费、抚(赡)养费等共计壹佰贰拾万圆整(¥:1200000.00元),由死者家属自行处理后事。2021年3月5日16时左右,家属将死者遗体运送至麻栗坡殡仪馆火化,火化后运回老家进行安葬,事故善后工作处理结束。

六、事故原因及性质

根据事故调查组现场勘查和调查取证工作,并结合专家组意见,对事故原因及性质分析如下:

(一)直接原因

1.1232中段2线3沿配电硐室虽设有安全警示牌和防护设施,但防护栏网简陋,破损严重,隐患排查整治不彻底。

2.喷浆组长刘x军带领班员进入1232中段配电硐室进行喷浆准备作业时,在未确认输电线路是否带电的情况下,擅自进入原配电硐室冒险攀爬真空断路器支架导致触电身亡。

(二)间接原因

金马公司麻栗坡分公司未认真履行安全生产主体责任,隐患排查整治不到位,对作业现场监管不力,刘x军在危险区进行施工作业,未及时发现并制止,致使刘x军冒险攀爬真空断路器支架触电,造成事故发生。通过调查,存在以下问题:一是生产安全事故隐患排查不到位,未认真采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。二是安全监管不到位,未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

(三)事故性质

通过公安刑侦现场勘验及现场监控视频资料,排除刑事案件。

综合以上事故原因的分析,事故调查组认定该事故是因刘x军安全生产意识淡薄,对作业现场安全风险辨识不足,自我防护意识不强,在未确认输电线路是否带电的情况下,冒险徒手攀爬真空断路器支架触碰到真空断路器开关触电而造成死亡1人。定性为:一起一般生产安全责任事故。

七、事故责任认定和处理建议

(一)对金马公司麻栗坡分公司的责任认定及处理建议。

责任认定:金马公司麻栗坡分公司未认真履行安全生产主体责任,隐患排查整治不到位,对作业现场监管不力,刘启军在危险区进行施工作业,未及时发现并制止,致使刘启军冒险攀爬真空断路器支架触电,造成事故发生。通过调查,存在以下问题:一是生产安全事故隐患排查不到位,未认真采取技术、管理措施,及时发现并消除事故隐患。二是安全监管不到位,未认真教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。

处理建议:以上行为违反了《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款、第四十一条,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项的规定,建议由县应急管理局给予金马公司麻栗坡分公司罚款的行政处罚。

(二)对紫金公司的责任认定及处理建议

紫金公司落实了企业安全生产的主体责任,建立健全了安全生产责任制和各项安全生产规章管理制度及操作规程,设置了安全管理机构并配备了专职的安全管理人员;定期组织了安全教育培训与安全检查;与金马公司麻栗坡分公司签订了《采掘工程施工合同》和《安全生产管理协议》,明确了各自的安全管理职责,督促分包单位落实管理职责,已履行了发包单位的安全管理职责,建议不予处罚。

(三)对人员的责任认定及处理建议。

1.刘x军安全意识淡薄,安全风险辨别能力不足,擅自进入高压危险区冒险作业,徒手攀爬真空断路器支架导致触电身亡,对此次事故负有责任。鉴于刘x军已死亡,不再追究其责任。

2.张x强作为紫金公司主要负责人,在履行安全生产主体责任有差距,未认真督促、检查本单位的安全生产工作。上述违反了《中华人民共和国安全生产法》第十八条第五项,根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定,建议县应急管理局给予张x强罚款的行政处罚。

3.谢x荣作为金马公司麻栗坡分公司项目经理,未严格落实事故报告制度,存在迟报现象(谢x荣在3月4日下午2点30左右接到项目副经理事故报告,约17点30分左右才向紫金公司分管领导报告,超过事故单位责任人接到事故报告,应当于1小时内进行报告的时限)。上述违反了《中华人民共和国安全生产法》第八十条第二款和《安全生产事故报告和调查处理条例》第九条的规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百零六条的规定,建议县应急管理局给予谢x荣罚款的行政处罚。

(三)对公职人员的责任认定及处理建议。

经纪委监委调查,负有审查批准和监督职责的行政部门履职到位,未发现有失职、渎职行为。                                                                                                                            

八、事故教训和防范措施

(一)天保镇人民政府和行业主管部门要深刻吸取事故教训,学深悟透习近平总书记关于安全生产的重要论述,坚持“两个至上”,严守安全底线,建立完善“党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责”的安全生产责任体系,压紧压实属地管理和行业监管责任,督促企业严格落实安全生产主体责任,以硬手段,严执法严防事故发生。

(二)生产经营单位要认真履行安全生产主体责任,在抓落实上狠下功夫,以安全生产专项整治三年行动为抓手,认真开展隐患排查治理和风险辨识管控,加强施工现场安全管理,落实落细各项防范措施,实现风险隐患全面掌握、动态清零和闭环管理,从根本上消除事故隐患。  

(三)紫金公司、金马公司麻栗坡分公司要严格遵守安全教育培训制度,加大对员工的安全教育培训力度,不断增强员工的安全意识和事故防范能力,特别是主要负责人、安全管理人员、特种作业人员必须要经过培训考核合格后具备相应的专业知识能力方可上岗。加强施工现场管理,严格执行安全生产管理规章制度及操作规程,落实安全防范措施,确保生产安全。



                                                                                              福建金马建设工程有限公司麻栗坡分公司“3·04”

                                                                                                                             事故调查组

                                                                                                                         2021年5月29日


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