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麻栗坡县第二中学在建项目“3·03”高处坠落事故调查报告
文章来源:县应急管理局 发布时间:2020-04-29 浏览次数: 打印

2020年3月3日16时35分许,麻栗坡县第二中学在建项目发生1起高处坠落事故造成1人死亡。

根据《中华人民共和国安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关规定,县人民政府于2020年3月3日成立了以县人民政府副县长李红为组长,县应急管理局局长唐文锋为常务副组长,麻栗镇人民政府代理镇长姜勇、县应急管理局副局长贡发武为副组长,县纪委监委、县总工会、县教育体育局、县公安局、县人力资源和社会保障局、县住房和城乡建设局、县应急管理局、麻栗镇人民政府等单位人员为成员的麻栗坡县第二中学在建项目“3·03”高处坠落事故调查组,并聘请专家组参与事故调查,相继赶赴事故现场指导事故处置和事故调查取证工作,同时协助事故单位做好死者善后处置工作。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、查阅资料、调查取证,查明了事故发生的原因、经过、人员伤亡和直接经济损失等情况,认定了事故的性质和责任,提出了对有关责任人的处理建议,并针对事故原因及暴露出的问题提出了防范措施。现将事故调查情况报告如下:

一、项目基本情况及事故单位概况

(一)麻栗坡县第二中学在建项目基本情况

1. 麻栗坡县第二中学建设项目属于麻栗坡边境经济合作区(磨山片区)配套基础设施建设项目的子项目。根据2017年3月14日《中共麻栗坡县委专题会议纪要》第1期关于麻栗坡边境经济合作区(磨山片区)配套基础设施建设项目推进工作相关事宜的会议纪要,麻栗坡县工信商务局2017年4月20日委托云南科安项目咨询有限公司进行建设工程的施工单位和监理单位招标代理,2017年8月17日《麻栗坡县工信商务局关于麻栗坡边境经济合作区(磨山片区)配套基础设施建设项目委托移交的情况说明》,由麻栗坡天益投资发展有限公司全权负责项目招标及移交工作。2017年8月23日麻栗坡县发展和改革局麻发改发〔2017〕224号《麻栗坡县发展和改革局关于边境经济合作区(磨山片区)配套基础设施建设项目备案的通知》。

2. 云南科安项目咨询有限公司于2017年11月3日09时00分在文山州公共资源交易中心进行施工单位的公开招标。经评标委员会评审,重庆市宏贵建设有限公司中标。麻栗坡天益投资发展有限公司于2017年11月17日与重庆市宏贵建设有限公司签订麻栗坡边境经济合作区(磨山片区)基础设施配套PPP+EPC合作模式建设项目总承包合同。

3. 2018年8月27日麻栗坡天益投资发展有限公司、重庆市宏贵建设有限公司、麻栗坡县教育局、麻栗坡教育投资开发有限公司签订四方协议。

4. 2018年9月4日麻栗坡教育投资开发有限公司与重庆市宏贵建设有限公司签订麻栗坡县第二中学建设项目建设工程施工合同。

5. 云南科安项目咨询有限公司2017年12月11日下午15时00分在文山州公共资源交易中心进行监理单位的公开招标。经评标委员会评审,昆明昭朝工程监理咨询有限公司中标。2017年12月19日麻栗坡天益投资发展有限公司与昆明昭朝工程监理咨询有限公司签订麻栗坡边境经济合作区(磨山片区)基础设施配套PPP+EPC合作模式建设工程监理总包合同。

6. 2018年9月5日麻栗坡教育投资开发有限公司与昆明昭朝工程监理咨询有限公司签订麻栗坡县第二中学建设项目监理合同。为此,公司成立了监理项目部,并于2018年9月18日按建设单位要求组织进场开展工作。

(二)施工单位基本情况。重庆市宏贵建设有限公司(项目施工单位,以下简称宏贵公司),公司地址:重庆市大足区龙水镇明光村;成立日期:2002年11月1日;公司法定代表人:杜x钦;注册资本31700万元;企业类型:有限责任公司;建筑业企业资质证书(编号:D150043940,有效期:2021年2月23日),资质类别及等级:建筑工程施工总承包壹级、公路工程施工总承包壹级、市政公用工程施工总承包壹级,发证日期:2017年8月28日,发证机关:中华人民共和国住房和城乡建设部。取得安全生产许可证书[编号:(渝)JZ安许证字〔2004〕003685—03],资质类别及等级:施工总承包市政公用工程一级、施工总承包房屋建筑工程二级、施工总承包公路工程二级、施工总承包水利水电工程三级、专业承包土石方工程二级、专业承包钢结构工程二级、专业承包爆破与拆除工程二级、专业承包建筑装修装饰工程三级、专业承包地基与基础工程三级、专业承包园林古建筑工程三级,有效期:2019年12月9日至2022年12月8日,发证机关:重庆市住房和城乡建设委员会。

(三)监理单位基本情况。昆明昭朝工程监理咨询有限公司(项目监理单位,以下简称昭朝监理公司),公司地址:云南省昆明市高新区科高路1719号水逸康桥小区2幢1单元502号;公司法定代表人:张x;注册资本308万元;成立日期:2005年12月27日;企业类型:有限责任公司分公司(自然人投资或控股),统一社会信用代码:91530100781672xxxx;营业期限:2005年12月27日至长期;取得建筑业监理资质证书(编号:E153003503—8/8,有效期:2022年12月25日),业务范围:房屋建筑工程监理甲级、市政公用工程监理甲级、可以开展相应类别建设工程的项目管理、技术咨询等业务。

二、事故发生经过、救援情况及事故报告

(一)事故发生经过。2020年3月3日,麻栗坡县第二中学建设工程项目生产经理陈x松安排张x海等3人进行教学楼六区GRC安装施工,下午13时许到达施工现场后,张x海负责转运材料,工友王x国负责拼装,叶x龙负责焊接,下午16时35分许三人作业至教学楼六区大厅左侧第五层楼面外檐处时,张x海在转运材料时未将安全带固定稳,导致在移动过程中不慎踏空,从第五层(约18米)外架上坠落至地面。正在作业的叶x龙听到“嘭”的一声响后,回头一看发现身后只见一个洞,再往下一看发现是张明海掉了下去且已坠落至地面,就赶紧叫停正在施工的王x国,二人迅速解下安全带后立即赶往张x海出事的一楼。当时塔机信号工雷x香就在现场10米处,上前一看发现张x海躺在地上嘴角流血,立即电话报告现场安全员李x文。同时叶x龙和王x国赶到一楼事故现场后,将张x海扶起来就赶紧打电话给项目生产经理陈x松报告情况。

(二)事故救援情况。事故发生后,项目生产经理陈x松接到施工班组负责人叶x龙电话报告后,立即安排公司皮卡车将张x海送至麻栗坡县人民医院进行抢救,自己则自驾车随后赶到。张x海被送进急救室抢救,终因伤势过重,于17时35分张x海已无生命体征,经抢救无效死亡,至此,救援结束。

(三)事故报告情况。事故发生后,项目生产经理陈x松接施工班组负责人叶x龙电话报告后,立即向公司项目部负责人高x报告。高x接报告后,分别向项目建设单位县教育体育局和行业主管部门县住房和城乡建设局报告,项目建设单位和行业主管部门接报告后,立即向县人民政府和县应急部门报告,县人民政府接到事故报告后,立即组织县应急管理局、县总工会、县人社局等相关部门工作人员赶赴现场开展救援及善后处置工作。随后,县应急管理局向文山州应急管理局报告了事故发生情况。

三、事故造成的人员伤亡、直接经济损失及善后处理情况

(一)人员伤亡情况:此次事故造成1人死亡。死者张x海,男,53岁,身份证号码:532233xxxxxxxx0815,家庭住址:云南省曲靖市会泽县娜姑镇牛泥塘村委会炉房1组。

(二)直接经济损失情况:此次事故造成直接经济损失130万余元。

(三)善后处理情况:事故发生后,事故调查组和相关部门严格按照法律法规和相关政策,组织当事人双方代表就死者善后处置工作开展沟通协调。经双方代表共同协商,于2020年3月4日,就张x海工亡赔偿问题达成一致意见,并签订工亡赔偿协议书,宏贵公司一次性赔偿死者家属工亡补助金、丧葬费、交通费、误工费等费用,共计人民币大写:壹佰零伍万元人民币(小写:1050000.00),家属自行处理死者后事,由死者之长子张x林提供中国工商银行春融支行账户:621226250200931xxxx。协议签订后,赔偿款采用一次性转账方式支付,全部转入死者家属之长子张x林提供的账户,双方约定的支付时间为:2020年3月5日。死者遗体火化后,骨灰已由家属带回家中,并已于3月13日下午进行安葬,事故善后工作处理结束。目前,死者家属情绪稳定。

四、事故原因及性质

根据专家组和公安刑侦调查的结论,结合事故调查组调查掌握的情况分析事故原因如下:

(一)直接原因:

1. 高处作业操作平台未按规范要求设置安全防护网。张x海坠落前在教学楼六区作业区域(教学楼六区大厅左侧)的外架立杆间距3.5米未设置小横杆,施工作业层外架部分跳板缺失,无挡脚板。立网破损缺失,未设置水平兜网。不符合《建筑施工高处作业安全技术规范》(JGJ80-2016)4.1.1“坠落高度基准面2米及以上进行临边作业时,应在临空一侧设置防护栏杆,并应采用密目式安全立网或工具式栏板封闭”之规定。

2. 现场高处作业人员张x海未正确系挂安全带。作业人员张x海在进行高处作业时未正确系挂安全带,不符合《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)3.13.3“现场高处作业人员必须系挂安全带”之规定。

(二)间接原因:

1. 安全生产工作统一协调和施工现场安全监督管理不到位。

2. 未对从业人员认真开展安全教育培训;未督促好员工正确佩戴好个体劳动防护用品;安全教育培训落实不力。

3. 安全技术交底走形式,安全风险分析不到位。

4. 施工当中使用的脚手架搭设不符合建筑施工要求,未按照《建筑施工安全检查标准》(JGJ59-2011)的检查标准,有效搭设可靠的安全防护措施,导致施工环境安全因素缺失。

5. 安全检查记录、监理日志等记录流于形式,隐患问题督促整改不到位,2020年2月29日至2020年3月2日监理日志记录的施工安全隐患问题无整改记录,未严格按照监理工作程序督促企业将排查出来的安全隐患问题整改到位,施工现场存在安全隐患。

通过对以上事故原因的综合分析,事故调查组认定:麻栗坡县第二中学在建项目“3·03”高处坠落事故是一起生产安全责任事故。

五、事故责任认定和处理建议

(一)对公职人员的责任认定及处理建议。

通过实地查看、调取相关资料、走访了解等,目前没有发现事故所涉及单位人员有失职渎职行为发生。

(二)对宏贵公司责任认定及处理建议。宏贵公司作为项目施工单位,未认真履行生产经营单位主体责任,在“3·03”高处坠落事故中负有主要责任,经调查,存在以下问题:1.安全生产工作统一协调和施工现场安全监督管理不到位。2.未对从业人员认真开展安全教育培训,安全教育培训落实不力;未督促好员工正确佩戴好个体劳动防护用品,安全教育培训落实不力。3.安全技术交底走形式,安全风险分析不到位。

以上存在问题第1、2、3项分别违反了《中华人民共和国安全生产法》第四十六条第二款、第二十五条第一款和第四十二条、第四十一条之规定,依据《中华人民共和国安全生产法》第一百条第二款规定、第九十四条第三款及第五款、第一百零九条第(一)项的规定,建议由麻栗坡县应急管理局对宏贵公司给予罚款的行政处罚。

(三)对昭朝监理公司责任认定及处理建议。昭朝监理公司未严格履行安全生产责任和监理责任,在该工程项目的施工监理过程中,未认真履行监理职责对此事故负有责任,经查存在以下问题:1.建设项目施工现场安全隐患问题排查走过场,工作落实不到位,事故现场外架立杆间距3.5m未设置小横杆,施工作业层外架部分跳板缺失,无挡脚板。立网破损缺失,未设置水平兜网。2.安全检查记录、监理日志等记录流于形式,隐患问题督促整改不到位,2020年2月29日—3月2日监理日志记录的施工安全隐患问题无整改记录,未严格按照监理工作程序督促企业将排查出来的安全隐患问题整改到位,施工现场存在安全隐患。以上问题分别违反了《建设工程安全生产管理条例》第十四条之规定,依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第(二)项、第(四)项之规定,建议由麻栗坡县城乡综合执法局给予昭朝监理公司罚款的行政处罚。

(四)对张x海的责任认定及处理建议。张x海安全意识淡薄,在高空位置作业未将安全带固定就自行移动,致使因脚下意外踩滑就从高处坠落至地面受伤,经送麻栗坡县人民医院抢救无效而死亡。对此次事故负有一定责任,鉴于张x海已死亡,不再追究其责任。

六、事故教训和防范措施

(一)事故教训。这起事故给人民群众的生命财产造成重大损失,事故的发生暴露出我县项目工程施工领域安全管理的部分突出问题。主要表现是:企业安全生产主体责任不落实;安全生产教育培训工作落实不力,安全管理责任落实不到位;违反建筑施工技术规范要求冒险作业;施工现场安全管理混乱等问题。各级、各部门要深刻吸取麻栗坡县第二中学在建项目“3·03”事故的沉痛教训,牢固树立科学发展、安全发展理念,强化企业主体责任,切实贯彻落实好“一岗双责”和“党政同责”的安全职责,坚决坚守“发展决不能以牺牲人的生命为代价”的发展红线,严格落实项目工程施工企业安全生产主体责任,坚定不移抓好安全生产各项规章制度和措施的有力有效落实,切实加强建筑行业各领域各环节安全施工管理工作力度,全面提高项目工程施工安全管理水平。

(二)防范措施

1. 严格隐患排查治理,坚决彻底整改事故隐患。各有关部门和生产经营单位要进一步加强安全生产事故隐患排查治理和安全生产大检查工作,切实加强对建筑工程高处作业平台、防护网、现场施工安全管理等方面的监管力度,及时消除事故隐患,严防高处坠落、触电、机械伤害等生产安全责任事故发生。对存在现场施工安全管理混乱、涉及建筑施工安全搭设的相关设施或防护栏网等不规范、不达标的,要坚决责令停工整改到位;对危险工序、工段、工程,施工单位要制定专项施工方案和安全措施,并安排施工技术人员、监理人员、专职安全员加强现场监管监控和技术指导,确保安全生产。

2. 加大执法力度,坚决打击非法违法生产经营行为。各级、各有关部门要深刻认识到非法违法违规建设行为的严重危害性,要进一步深化“打非治违”专项行动,加大执法力度,对安全管理走形式、隐患排查治理走过场、无安全措施保障等各类非法违法行为进行严厉打击治理。对不依法履行法定安全管理职责、不按规定施工作业,施工现场安全管理责任不落实等非法违法建设项目,一律责令停工整改;不依法接受安全监督,违法违规组织施工的有关企业和责任人,一律依法依规按上限处罚;对屡禁不止、情节恶劣,触犯法律的有关单位和人员,一律依法严格追究法律责任。

3. 强化行政执法监督,落实企业安全生产主体责任。各级、各部门要认真贯彻落实《中华人民共和国安全生产法》《中华人民共和国建筑法》等法律法规的规定和安全生产“党政同责、一岗双责、齐抓共管”责任和“三个必须”的要求,深刻吸取麻栗坡县第二中学在建项目“3·03”事故教训,严格落实企业安全生产主体责任,认真分析工程项目施工和重点行业领域的安全生产形势,查找存在的问题和隐患,加强许可准入管理,强化行政执法监督检查,采取有力措施,确保企业安全生产主体责任落实到位,确保全县安全生产形势持续稳定好转。

4. 加强安全教育培训,进一步提高工程项目施工人员的技术水平和安全意识。此事故再次暴露出工程项目施工管理中,安全教育培训不到位、作业人员缺乏基本的安全意识等问题。各级、各相关部门要严格施工现场安全的监督和管理,切实抓好现场施工管理人员、专业技术人员和特种作业人员的安全管理工作。要进一步加强安全管理人员、专业技术人员、特种作业人员等的安全教育和培训,确保各类从业人员特别是现场管理人员、作业人员具备必要的安全生产知识,熟悉有关的安全生产规章制度、安全操作规程和技术规范,掌握本岗位的安全生产职责、安全操作技能,真正提高安全生产管理和操作水平。



                                                                  麻栗坡县第二中学在建项目“3·03”高处坠落事故调查组

                                                                                          2020年4月28日


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